«_»____19 г._ час мин. ______________________________

(место составления)

Я,______________________________________________________,
(должность, подразделение, звание, ф. и. о. лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гр-н (ка)

Фамилия____________________________________________

ИМЯ_____________________________________________________

Отчество ____________________________________________

______________.проживающий (ая) ______________________,

(дата и место рождения)

тел. _______, работающий (ая)__________дел.______;________,

сведения о транспортном средстве:

________„_____принадлежит____________________________

(марка) (номерной знак) (ф. и. о., организация, адрес)

состоит на учете в ГАИ ____________________________________,
»_»____19_г. в __час __мин. на __________________________
нарушил (а) п. п. ____Правил дорожного движения,

т. е. совершил нарушение, ответственность за совершение которого предусмотрена ст. ст.

(кратко изложить существо нарушения)

. _______________________________________________ •_________.
(при применении тех. средства указать его наименование, номер)

Свидетели нарушения (обязательно нужно заполнить):

1. Фамилия __________ Имя ________Отчество _______
адрес места жительства ____________________________________
2 Фамилия _________ Имя ______ Отчество ___________
адрес места жительства ____________________________________

В ходе досмотра (личного, вещей, транспорта) обнаружено: (нужное подчеркнуть)

, (указать обнаруженные документы)______________________________________________________________________

Понятые (присутствие обязательно):
- 1 Фамилия ________ Имя ______ Отчество ____________

адрес места жительства ____________________________________

2. Фамилия ________ Имя ______ Отчество ____________ адрес места жительства ____________________________________

. _________________________________